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Aを意識したSOPの記録

薬歴の「A」の内容を充実させていくためには、「Aに記録しておきたいこと」で紹介した内容を意識して「S」「O」の情報収集を行なうことが大切です。そして、その「A」に基づいた服薬指導=「P」を行ない、それぞれの内容を記録していきましょう。

●Problem情報(S・O) → 考察(A) → 計画(P)

薬歴の記録の際は、 「S→O→A→P」 の順で書くことが多いのですが、実際の調剤・処方監査・服薬指導の手順は、S→O→A→Pの順番通りに行なうことはできません。
この実際の業務順序と薬歴記録の順序の違いこそが、「薬歴は難しい」と感じる一因です。

それぞれのポイントで「A」を意識しておくと、S+O→A→Pをつなげやすくなります。

第2回「SOAPの役割分担」で紹介した通り、SOAP形式は「患者さんのProblem(問題・課題・悩み)を解決するため」の薬歴記入方法です。つまり「Problemを見極め、そのProblemを解決するための薬学的判断」=Assessment(A)がSOAPの中心となります。

下図に示す通り、Problemの分析・考察(A)につながる情報収集(S・O)を行ない、その解決方法を示す(A→P)ことがSOAP薬歴の充実につながります。

Aを中心とした薬歴チャート
Aを中心とした薬歴チャート

薬歴の表紙や、「9項目のチェックの仕方」で紹介した「9項目」もProblem考察・解決のための重要な情報となります。有効に活用しましょう。

Pには3つの役割がある

Pは、Plan(計画)を記録する項目です。
S・Oの情報、Aの考察を踏まえ、どんな服薬指導や調剤行為を行なったのかを記録します。今回はPの3つの役割について再確認します。

●Pの3つの役割
1)Ep;Educational Plan=情報提供・指導したこと

  • 薬効、副作用、相互作用などの説明
  • 服用方法や飲み忘れた場合の対処法などの説明
  • 使用・保管にあたっての注意事項
  • 患者の質問・疑問に対する回答
  • 服薬方法、誤飲防止等の服薬指導 ※乳幼児加算の場合必須

2)Cp;Care Plan = 患者に対して行なったこと
※OやAなどに記載しても構わない内容もあります

  • 疑義照会の内容
  • 一包化や自家製剤、計量混合調剤などの調剤行為
  • 調剤・投薬時の工夫
    • 3兄弟のため分包=青のライン
    • 吸入カセット3本中1本セットしてお渡し など
  •  服薬指導につながる内容
    • 低血糖時の注意リーフレットとブドウ糖(10g☓4袋)をお渡し
    • 食品食塩換算表で食塩摂取の目安を説明 など

3)Op;Observational Plan = 申し送り・次回の課題

  • 次回聞き取りを行ないたい内容
  • 体調変化や、副作用状況の変化、効果が得られているか、など
  • アドヒアランスの確認、残薬の確認
  • 検査結果の聞き取り
  • 併用薬や嗜好品などの詳細が不明である場合
  • PPIなど投与日数に制限のある医薬品の確認

●1つの「P」の枠内でまとめて記録するか、「Ep」「Cp」「Op」を別項目として記録するか、疑義照会や一包化・自家製剤の内容をOやAに記載するか、などは、各薬局や管理薬剤師のルールがあるかと思います。どの薬歴の書き方が正しいか、ではなく、より充実した薬歴の記載につなげるための再確認としてください。

●Pの記録は次回の調剤・投薬・指導への「連続性」を担う項目と言えます。どんな指導が行なわれて、何が課題になっているのか、次回の読み手に伝わるような記録を心がけましょう。