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10項目のチェックの仕方

今回のテーマ「10 項目」は、SOAP形式の記入方法とは異なり、指導料を算定する上で確認することが義務となっている項目です。適切に記入しましょう。

● 10項目のチェック

①お薬手帳の有無 : 有り(電子・冊子) ・ 忘れ(シールのみ) ・ 不要
→忘れの場合には「「次回以降は手帳を持参するよう指導」した旨を記載しましょう。
→不要の場合には(1)「手帳を保有することの意義、役割及び利用方法等について十分な説明」を行ったこと、(2)持たない理由を記録しましょう。

②服用状況 : 良好 ・ 不良 ・ 該当なし
→不良の場合は原因や対策を薬歴に記録しましょう。

③残薬状況 : 有 ・ 無 (適切) ・ 次回確認 ・ 該当なし
→有の場合は種類・錠数・対処(医師報告・経過観察等)を薬歴に記載します。
→代理人などで確認できない場合は「次回確認」など申し送りを記載します。

④体調変化 : 有 ・ 無 ・ 該当なし
*体調の変化は、薬を飲んで体調が変化したかどうか?の有無です。「風邪をひいた」「捻挫をした」等の原因疾患・症状は対象外です。
*「体調」とは症状改善の有無(薬効の効果判定含む)や、副作用症状の有無に加えて「睡眠の良否」「食欲の増減」「便通の適否」などを指します。

⑤副作用の症状 : 有(薬剤名) ・ 無 ・ 該当なし
*警告や重篤な副作用として記載されている副作用の初期症状・自覚症状の具体的な症状について確認を行い、記録することが重要です。
*「無」の場合でも「腹痛・便秘確認(麻痺性イレウス:-)」「SE蕁麻疹なし」など   「何の副作用を確認したか?」という具体的な症状について記録しましょう。

⑥他科受診: 有 ・ 無 ・次回確認(確認中)
⑦併用薬: 有 ・ 無 ・ 次回確認(確認中)
→「処方・症状の変更時」「○ヶ月に1度」などと、ルールを決めて確認しましょう。
また、確認を行なった場合、表紙にも反映しましょう。

⑧合併症: 有 ・ 無 ・ 該当なし
⑨飲食物: 有 ・ 無 ・ 該当なし
*合併症・飲食物とも、処方薬剤と関係のある疾病・飲食物が対象となります。
例)緑内障の治療中・飲酒ありの患者さんの場合
ロキソニン錠;・合併症→無:消化性潰瘍(-)(緑内障(+)だが影響なし)
       ・飲食物→該当なし(アルコール(+)だが相互作用なし)

⑩後発医薬品の意向: 希望 ・ 希望無 ・ 該当なし
→希望しない方にも定期的に(1年に1度程度)再確認を行ないましょう。

以外は毎回確認する必要はありません。確認していない場合は「未確認」または「○をつけない」など、「確認していない」ことを記録しましょう。新患の場合は「該当なし」または2重線で消すなどで対応します。

平成26年度調剤報酬改定により、以上10項目は薬を取りそろえる前に確認することが義務になりました。
また、平成28年度調剤報酬改定により、お薬手帳を忘れた場合の対応(次回持参するように指導)や、不要の場合(お薬手帳の意義の説明と不要である理由)の記録が必要になっています。