SOAPの役割分担

多くの薬局では、POSに基づいたSOAP形式で薬歴記載を行なっていると思います。今回は、S・O・A・Pのそれぞれの役割を再確認していきます。

 

●SOAP薬歴の基になるPOSとは?

SOAP形式の薬歴は、POS(問題指向型システム)という考え方が基になっています。POSとは、「問題指向型」という言葉が示している通り、患者さんの立場に立って患者さんのProblemを解決するための考え方です。 従って、患者さんのProblem(疾患の治療・副作用ケア・相互作用・アドヒアランスの改善など様々です)を見出し、その情報を記録・共有するための方法がSOAP薬歴になります。 各々の患者さんのProblem情報を共有していくことを意識して、SOAP薬歴の記録に取り組んでいきましょう。 

 

●S 主観的な情報 (Subjective Data)

Sには主観的な情報、つまり、患者さんから聞き取りをした内容を記録します。 患者さんが、症状や服薬状況、副作用についてどう感じているか、どんな悩み・疑問を持っているかといった、Problemに対しての患者さん自身の言葉を記録していく項目です。

 

●O 客観的な情報 (Objective Data)

Oには客観的なProblem情報を記録します。 「冷却シートをおでこに貼っている」「咳こみがひどい」「右足を引きずっている」などの患者さんの見た目の情報や、検査結果数値を書き写した場合(例:BP…135/78、肝機能検査…GOT 48IU/L、GPT62IU/Lなど)も、こちらに記録するとAやPが整理しやすくなります。

 

●A 判断・評価 (Assessment)

Aには処方内容・処方履歴とS・Oの情報を基に、患者さんのProblemに対しての判断・評価を記録します。併用禁忌薬や疾病禁忌を確認したか?や、飲酒や車の運転の有無を確認したか?重大な副作用の発現はないか?などの薬学的な判断も記録しておきましょう。

 

●P 計画・行動 (Plan)

PにはProblemを解決するための計画・行動を記録します。 Pは、患者さんへの説明(Ep) ・次回確認事項(Op) ・一包化や疑義照会などの改善計画(Cp)など細かく分けて記録する場合もあります。

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