Oに記録しておきたいこと ~SとOの違い~

Oは「客観的な内容」を記録する項目です。
POS薬歴において、「主観的」「客観的」とは、患者さんの視点が基になります。つまり、患者さん側からの視点は「S」、薬剤師側からの視点が「O」に記録する内容になります。
今回はOに記録しておきたいことや、SとOの違いなどをご紹介します。

●Oに記録する内容

①来局者、来局期間
・来局者;本人、家族、介護者(ヘルパー)など
・処方日数と来局期間のズレなど;約3ヶ月ぶりの来局(前回14日処方に対して)など

②処方内容の変更点
電子薬歴で、処方内容が自動的に挿入される場合には必ずしも必要ありませんが、特に症状変化を表している処方内容変更は記入しておくと分かりやすくなります。

③患者の特徴・症状
・患者の特徴;車いす、松葉杖、目が不自由、筆談で会話、片言の日本語、など
・体重(特に乳幼児の場合)
・外観的症状;左足を引きずっている、血色悪い、左上腕部に丘疹状紅斑あり、など
・来局時の様子;急いでいる様子、症状あまり話したがらない、など

④投薬時に行なったこと(※内容に応じて、AやPへ記録しても良い)
・加算算定の根拠となる行為
→“飲み忘れ防止のため医師指示により一包化実施”、“医師指示により○○錠を粉砕し、自家製剤加算算定”など
・投薬にまつわる行為
→“抗インフルエンザ薬吸入、カウンターで吸入する”、“点鼻薬空打ちしてからお渡し”など
・配布したものなど
→“シロップ剤に、スポイト1個添付”、“血圧手帳お渡し”、“ブドウ糖3袋提供”など

⑤併用薬検査値などの臨床データ
・お薬手帳や薬情・持参した薬などから読み取った併用薬
・血液検査や健康診断の結果・血圧手帳などから読み取った臨床データ

 

●「S」と「O」の使い分け

  • [S]…「今日は血圧125/70だった」など、患者さんの自己申告はSに記録します。
  • [O]…検査結果表やお薬手帳など記録値などが確認できる場合はOに記録し「HbA1c:7.3%(NGSP)(H26.8検査記録より)」と、引用元も記録しておくとよいでしょう。

※患者の訴え(S:コレステロールが高い)と、検査値(O:LDLは基準値範囲内だが、中性脂肪が高い)が異なる場合は、病識の有無など、Aに考察を記録する材料になります

 


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