Aに記録しておきたいこと ~指導の際に考えたことは?~

「SOAPの役割分担」の通り、Aは「薬剤師としての『判断・評価』」を記録する重要な薬歴項目です。

Aの内容を充実させていくためには、「Aに記録しておきたいこと」を意識してS・Oの情報収集をしながら服薬指導を行なうことが大切です。Aの記録がスムーズに行なえるようになります。

今回は「Aに記録しておきたいこと」をご紹介します。

 

●処方内容の判断・評価

①用法・用量・適応症の確認

特に散剤やシロップ剤など体重-用量換算が必要な薬剤や、年齢・適応症によって用量・用法の異なる薬剤については、適切であれば「用量・用法OK」、相違や疑問点があれば「用法違いのため疑義照会、処方変更なし」などの記録を残しておきましょう。

 

②合併症・併用薬の確認

新規の患者さんや新処方薬の場合はもちろん、継続処方の薬剤でも合併症や併用薬は定期的(半年~1年程度)に見直しを行ない、「緑内障治療中だが、眼科医から正常眼圧であり服用継続支障ない、との指導あり」など、その評価を記録しましょう。

また、薬剤追加や同時処方による疾病禁忌・適応外は見逃しやすいので注意が必要です。

例)ゾルピデム(先発品:マイスリー)服用中に抗精神病薬が追加(統合失調症に伴う不眠症は適応外)

抗精神病薬服用中にゾルピデム追加だと発見しやすいが、逆のパターンは見逃しやすい

疑義照会の経緯や、対応(中止・変薬・継続など)についても記録しましょう。

 

③食品・嗜好品・体質・ライフスタイルの確認

②同様に、新規患者さんに限らず定期的(半年~1年程度)に見直しを行ない、「毎晩飲酒あり、睡眠薬への影響について理解低い」「テオフィリン:禁煙継続を確認」「授乳継続中のため、引き続き服用注意」など、その判断を記録しましょう。

 

●副作用の確認・服用状況など

①重大な副作用や体調変化の確認

イエローレター・ブルーレター・警告に記載のある副作用、重大な副作用として記載のある副作用については定期的(1年に1回以上)に確認を行ない、その判断を記録しましょう。また、副作用が起きている場合には「SE頭痛あるが、軽微なため処方継続」「SEと思われる便秘継続→腹痛なし、Dr.へ未相談」など、評価を記録しましょう

②服用状況や治療効果の確認

「夜勤あり睡眠・食事不規則で、朝食後分残薬あり→用法変更を医師に提案必要か?」「一包化でComp改善が必要と思われる」「アレグラで皮膚かゆみが落ち着いてる様子」など、残薬・服用状況・治療効果についての考察を記録しておきましょう。

 

「問題がないから記録しない」ではなく、「問題がないいう確認・判断をしたという記録が大切です。

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